top of page

【提言】中絶薬の承認時に実現すべきこと(改訂2版)2021.12.14

更新日:2022年2月8日

2021年12月14日

RHRリテラシー研究所

代表 塚原久美

https://www.rhr-literacy-lab.net/

rhr.lit.lab@gmail.com



提言:中絶薬の承認時に実現すべきこと-改訂2版
.pdf
Download PDF • 946KB




前文


 2021年4月21日、日本においてイギリスのラインファーマ社の人工妊娠中絶薬(ミフェプリストンとミソプロストールのコンビ薬のことで、以下、「中絶薬」とする)の治験が行われ、近く承認申請が行われると毎日新聞が報じた。11月21日、ラインファーマ社が年内にも中絶薬の承認申請を行う方針を固めたと読売新聞が報じた。

 これらの報道を受け、以下、中絶薬の承認時に実現すべきことを提言し、その理由を説明する。



提言


1.中絶薬は速やかに承認すべきである。


 中絶薬は、人口妊娠中絶(以下「中絶」とする)を必要とする女性にとって特に重要なリプロダクティブ・ヘルス&ライツ(性と生殖に関する健康と権利:以下RHRと略す)の要である。日本も締約国である世界人権宣言、国連経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約(A規約または社会権規約)、国連市民的及び政治的権利に関する国際規約(B規約または自由権規約)、国連女性差別撤廃条約等に基づいて、国家には「女性の健康と権利を守る」義務がある。また、科学的進歩を享受する権利保障という観点からも、過去20年間に安全性と有効性が十二分に確証されており、「安全な中絶」方法としてWHOが必須医薬品中核(コア)リストにまで収載するようになった中絶薬は速やかに導入しなければならない。


2.中絶薬は必要とするすべての人が使えるようにすべきである。


 世界の中絶薬の平均価格は約780円である。日本でも手ごろな価格設定にする必要があり、不相応に高い価格設定がなされないよう国家は監視していく必要がある。可能であれば、経済的に困窮している者や若者に無償提供したり、それ以外の人々にも健康保険を適用するなど、平等の原則に基づいてこの薬を必要とするすべての国民の手に届くような形で提供していく施策を取るべきである。


3.刑法の自己堕胎罪と母体保護法の配偶者同意要件は廃止すべきである。


 刑法の自己堕胎罪と母体保護法の配偶者同意要件は、中絶を必要とする女性や少女たちを不当に苦しめ、社会的なスティグマの源泉にもなっており、安全かつ合法的な中絶にアクセスすることを否定する障壁にもなっている。社会権規約の一般的意見第22号ならびに自由権規約の一般的意見第36号、女性差別撤廃条約2016年3月の総括所見の勧告第39号に従って、刑法の自己堕胎罪と母体保護法の配偶者同意要件は即刻廃止すべきである。


4.遠隔医療を用いた自己管理中絶を導入すべきである。


 遠隔医療とは電話やインターネット回線を通じて医療提供者が中絶を望む当人を診察し、適切な場合には、超音波診断による妊娠確定検査を行うことなくオンラインで薬を処方し、郵送等を通じて患者の元に届ける医療のことである。これにより中絶を望む女性は自己管理で中絶薬を自宅で服用できる(これを「自己管理中絶」という)。遠隔医療を用いた自己管理中絶は、中絶を行う時期が早期化されるため女性の健康をより良く守ることができ、プライバシーも守られるなどの利点がある。COVID-19などのパンデミックの際には、必須で時間を待てない中絶医療を提供し続け、逼迫する医療の負担を減らし、感染リスクを引き下げるためにも有効であることが確認されている。


5.母体保護法指定医師以外の医療者も中絶薬を扱えるように法改正すべきである。


 妊娠初期の中絶薬の処方や管理、吸引処置の実施は、中間レベルの医療者でも十分行える医療であることは、科学的エビデンスに基づく事実である。指定医師のみに中絶の実施を許可している現行制度は、結果的に女性の健康を守ることになっていないばかりか、中絶医療にアクセスする際の障壁にすらなっているため、抜本的に見直す必要がある。


 以下では、この提言の理由についてより詳しく説明する。



RHRと中絶


 RHRは、女性と少女にとってとりわけ重要な人権である。この概念が国際社会に登場したのは、1994年にエジプトのカイロで開かれた国際人口開発会議(カイロ会議)であり、その成果文書の中でRHRは詳細に定義された。そこでは、RHRはリプロダクションにまつわる自己決定権と、リプロダクションにまつわる医療ケアを受ける権利という、それぞれ国際人権規約の自由権と社会権(特に健康権)に相応する二つの人権を核として、数々の人権文書の中ですでに保障されてきた多様な権利にまたがるものとして位置付けられている。

 RHRは1995年に北京で開かれた第四回世界女性会議(北京会議)でも追認され、その成果文書の中で、女性にとってとりわけ重要な人権の要素として確認された。ただし、カイロ会議と北京会議、ならびに以後5年ごとに行われてきたそれぞれのフォローアップ会議において、中絶は「性と生殖のヘルスケア」という枠組みの中に入ると理解されながらも、中絶に反対する諸国の抵抗を受け、成果文書の中に「中絶の権利」が明記されてはこなかった。

 一方、日本ではRHRはほとんど知られてなく、社会制度に反映されてもいない。2019年5月に仙台地方裁判所は、旧優生保護法の下、強制不妊手術を受けた原告が国に対して損害賠償を求めた訴訟への判決の中で、「子を産み育てるかどうかを意思決定する権利(リプロダクティブ権)が侵害された」としたが、そこで問題とされたのは「自己決定権」すなわち「自由権」の側面のみであった。国際法においては、社会権や健康権としてのリプロダクションにまつわる医療ケアを保障される権利は、「リプロダクティブ・ライツ[1]」のもう一つの重要な核である。

 一方、国連内部では、過去10年間にめざましい議論の進展があり、その結果、2016年には社会権規約に、2019年には自由権規約に、それぞれ一般的意見として「女性と少女の中絶の権利」が書き込まれることになった。以下、それらの進展について概説する。


RHRと女性の身体の変化

 RHRの背景には、人間社会の変化と共に女性の身体に劇的な変化が起きたという事実が横たわっている。約100年前の女性は、初経がきたらほどなく嫁ぎ、数人の子どもを産み、それぞれ母乳育児で数年育て、母乳をやめると再び月経が来て妊娠することをくりかえし、閉経を待たずに40代で亡くなるというのが標準的な生き方だったと言われる。授乳中はたいてい月経が止まるので、生涯に経験する月経周期はせいぜい50回だった。

 ところが20世紀に入って、栄養状態の改善で初経は早まり、未婚での性経験は当たり前になり、婚姻は遅くなり、子どもは産んでもせいぜい2人で、母乳育児は1年程度で「卒乳」したり、早くから人工栄養で育てたりする人も少なくないため、産後に月経が戻って来るのも早まっている。その結果、現代女性の生涯に経験する月経周期は450回と、100年前の9倍にもなったのである。そして何より寿命が延びたために、女性の人生は「出産と育児」で振り回される時間より、子育て以外の活動に費やす時間の方がはるかに長くなっている。

 このように20世紀の社会の変化はあまりに早すぎて、女性の身体の進化は間に合っていない。子宮内膜症が増えたのも、月経回数が急激に増えたためだと言われる。同様に、現代女性にとって「望まないタイミングでの妊娠」が起きる可能性は100年前に比べて劇的に増えてしまった。いわば望まない妊娠は「現代病」のようなものなのである。

 この変化を考えると、現代女性にとって避妊と中絶はまさに秘跡であり、自分の妊孕性を管理するために不可欠な医療になっている。女性たちが権利としての避妊と中絶を主張するようになった裏には、このような身体的な変化もある。


人権規約と中絶の権利


社会権規約

 2016年に経済的、社会的、文化的権利委員会は、いわゆる社会権規約の第12条(性と生殖に関する健康権)に関する一般的意見[2]第22号において「女性の健康を守ることは国家の義務」として多様な内容の勧告を行っている。その中の28条に女性と少女の権利として「中絶」サービスを受けられるよう保障しなければならないことが明記された。以下、一部抜粋して紹介する(下線は筆者による)。


28. 法と実践の両面において、女性の権利とジェンダー平等を実現するためには、性と生殖に関する健康の分野における差別的な法律、政策、慣行を廃止または改革することが必要である。包括的な性と生殖に関する健康サービス、商品、教育、情報への女性のアクセスを妨げるすべての障壁の除去が必要になる。妊産婦の死亡率と罹患率を低下させるためには、農村部や遠隔地を含めた緊急産科医療と熟練した出産の介助、そして安全でない中絶の防止が必要である。意図しない妊娠や安全でない中絶を防ぐためには、すべての人に安価で安全かつ効果的な避妊具へのアクセスを保障し、青少年を含む包括的な性教育を行うための法的及び政策的措置を採用すること、制限の多い中絶法を自由化すること、医療従事者の訓練を含め、女性と少女が安全な中絶サービスと質の高い中絶後のケアを受けられることを保障すること、そして女性が自らの性と生殖に関する健康について自律的に決定する権利を尊重する必要がある。[3]

 この社会権規約一般的意見22に照らすと、安全な中絶である中絶薬を単に承認するだけでは不十分であり、必要とするすべての人に対して物理的・心理的・経済的な障壁なく利用可能にする(たとえば性教育で知識を与えておき、遠隔医療を通じて、どこにいても、誰でも、多大な経済的な負担なく入手できるようにする)と同時に、「中絶を犯罪化している法律を撤廃」していくことが重要になる。中絶薬を女性の健康と権利を保障する形で導入していくためには、幅広い制度の見直しが求められているのである。


自由権規約と中絶

 一方、2014年に国連自由権規約人権委員会は、自由権規約の第6条(生命に対する権利)の遵守および実施に関するレビューを通じて得られた経験、および選択議定書に基づく通報に関する裁定や関連問題に関する一般的意見の採択に関する法理などに照らして、自由権規約第6条に関する新しい一般的意見を作成することを決定した[4]。目的を達成するために新たに委員会が作られ、様々なレベルでの各国調査やその報告が行われ、人権委員会内部でも案文を巡る激しい議論が繰り返された。

 特に目を引くのは、胎児に女性と同等の権利を与えていたアイルランドの憲法修正8条による中絶禁止を巡る議論である。最終的に人権委員会は、アイルランドの中絶禁止は自由権規約の第7条(拷問禁止)、同第17条(プライバシー権)、同26条(平等権)に抵触すると判断するに至った。一方でアイルランド国内でも議論が活性化し、2018年に国民投票が行われた結果、胎児の権利を明記していた憲法修正第8条が撤廃され、堕胎罪はなくなった。その後も、同様の議論を経て、ニュージーランド(2020年)、アルゼンチン(2020年)、メキシコ(2021年)で堕胎罪の廃止もしくは中絶の合法化が行われた。

 国連人権委員会でも、中絶に反対する人々と人権擁護派のあいだで激しい議論が行われたが、最終的に、国際条約における「人権」は生まれた人のみに与えられる(胎児は人権保有者ではない)という結論に落ち着いた。その結果、2019年にいわゆる自由権規約の第6条(生命に対する権利)に関する一般的意見第36号において、女性と少女の中絶に関するオートノミーが明示され、さらに自由権規約第7条(拷問禁止)、同第17条(プライバシー権)、同26条(平等権)に反してはならないことも明示されたのである。

 以下に、該当する部分を抜粋して引用する。(下線は筆者による。)


8.締約国は、自主的な妊娠中絶を規制するための措置を採用することは可能であるが、……妊娠中絶を求める女性又は少女の能力に対する制限は、とりわけ、彼女たちの生命を危険にさらし、あるいは彼女たちに第7条に違反する肉体的又は精神的な苦痛や苦しみを与え、彼女達を差別し、彼女らのプライバシーに対する恣意的な干渉となるようなものであってはならない。……締約国は、妊娠中の女性又は少女の生命及び健康が危険に曝される状況、又は妊娠を予定日まで継続することが妊娠中の女性又は少女に相当の苦痛や苦しみを引き起こすような状況……下における妊娠中の女性又は少女に対して、安全かつ合法的、効果的な妊娠中絶へのアクセスを提供しなければならない。
 加えて、締約国は、女性又は少女が安全でない妊娠中絶に頼る必要がないように配慮しなければならない義務を負うのであり……締約国はその中絶に関する法律を改正しなければならない。
 締約国は、安全かつ合法的な中絶に対して女性又は少女が効果的にアクセスすることを否定する新たな障壁を導入するべきではなく、又はそのような既存の障壁を取り除くべきであり、……さらに締結国は、安全でない妊娠中絶に伴う精神的・肉体的な健康リスクから女性及び子どもの生命を効果的に保護しなければならない。
 特に、締結国は、全ての人、特に、少女及び少年に対して、性と生殖にかかる健康に関する質が高く、科学的根拠に基づいた情報及び教育、並びに様々な手頃な価格の避妊方法へのアクセスを確保するべきであり、更に妊娠中絶を求める女性又は少女へのスティグマを防止するべきである。
 締約国は、いかなる状況においても、秘密厳守で、女性及び少女に対して、出産前及び妊娠中絶後の適切な健康管理が利用でき、効果的なアクセスができるよう確保しなければならない。[5]

 この自由権規約一般的意見第36号は、中絶を求める女性や少女に対するあらゆる規制や障壁を撤廃し、プライバシーを保障するよう明記したばかりか、生命に対する権利の一部として健康権の保障も求めている。「中絶薬」という表現は出てこないものの、WHOの「安全な中絶」の定義に照らしても、上述の「安全かつ合法的、効果的な妊娠中絶」の中に内科的中絶(薬による中絶)が含まれていることは間違いない。


中絶ケアにおける医療従事者の役割

 実際、世界的に中絶の安全性と有効性等に関するエビデンスは十分に確認されてきた。WHOが2016年に発行した『中絶ケアと中絶後避妊の提供における医療従事者の役割[6](仮題)』の以下の図では、妊娠初期の内科的中絶の提供者は、専門医(産婦人科医師)には限定されておらず、他科の医師、アソシエート・クリニシャン/上級アソシエート・クリニシャン(日本の研修医レベルと考えられる)、助産師、看護師、補助看護師または補助助産師(日本の准看護師レベルと考えられる)まで等しく「推奨」されている。

    

図1.妊娠初期における中絶の管理と中絶後ケアの従事者『中絶ケアと中絶後避避妊供における医療従事者の役割』より(WHO, 2016)WHOの許可を受けて翻訳・複製。



 さらに、補完的医療の医師(漢方医など)も条件付きで推奨しているばかりか、薬剤師や無資格の医療従事者に対しても、「内科的中絶の適格性を評価すること」、「薬を投与して、その経過や一般的な副作用を一人で管理すること」、「中絶の完了を確認し、クリニックでのさらなるフォローアップの必要かどうかを評価すること」といった《副次的作業》については、「不確実性が残されているため今後の厳密な検証が必要」と注意書きを添えながらも「推奨」している[7]。さすがに薬局の店員は「不可」とされているが、現代の中絶薬は、無資格の医療従事者であっても、場合によっては処方できると考えられているほど、安全でさほど取り扱いが難しくはない薬なのである。


国連女性差別撤廃委員会からの勧告

 日本は女性差別撤廃条約[8]を締約しており、定期的に国連女性差別撤廃委員会の審査を受けているが、日本政府の第7・8次締約国報告書に対する同委員会の2016年3月の総括所見(外務省訳では「最終報告」)では、女性の健康のために「刑法堕胎罪の削除、中絶の際の母体保護法による配偶者同意要件の削除、合法的中絶の適用事由の拡大」が勧告されている。

 2020年3月が提出期限だった第9回の「課題リスト[9]」の中で、女性差別撤廃委員会は日本政府に対して以下の通り前回(第7-8回)の総括所見への回答を求めていた。


39.女性と健康に関する一般的意見第24号(1999年)と「北京宣言及び行動綱領」に沿い、委員会は、締約国が以下を行うよう勧告する。
(a) 刑法及び母体保護法を改正し、妊婦の生命及び/又は健康にとって危険な場合だけでなく、被害者に対する暴行若しくは脅迫又は被害者の抵抗の有無に関わりなく、強姦、近親姦及び胎児の深刻な機能障害の全ての場合において人工妊娠中絶の合法化を確保するとともに、他の全ての場合の人工妊娠中絶を処罰の対象から外すこと
(b) 母体保護法を改正し、人工妊娠中絶を受ける妊婦が配偶者の同意を必要とする要件を除外するとともに、人工妊娠中絶が胎児の深刻な機能障害を理由とする場合は、妊婦から自由意思と情報に基づいた同意を確実に得ること[10]

 これに対して日本政府は、2021年9月に提出した第9回報告書で回答しているが、従来通り、刑法堕胎罪の廃止や母体保護法の改正の意志は全く示していない。しかし、女性差別を撤廃するには、本来、勧告に従って堕胎罪と母体保護法を見直すべきであることは言うまでもない。政府の不作為は女性差別の温存にほかならず、許されるべきではない。


WHO必須医薬品リスト[11]

 中絶薬が非常に安全で確実であることは、すでに紹介した『中絶ケアと中絶後避妊の提供における医療従事者の役割』を含み、21世紀に入ってWHOが次々と発行してきた関連文書の中で確認できる。とりわけWHOの必須医薬品リストに掲載されるようになったことには重大な意味がある。

 ミフェプリストンとミソプロストールのコンビ薬が内科的中絶に用いる必須医薬品リストに初めて掲載されたのは2005年の第14版であり、2019年の第21版では必須中の必須の薬を集めたWHO必須医薬品コアリストに移管されることになった。コアリストに入る薬は、安全性と有効性が非常に高いのは言うまでもなく、それに加えて、取り扱いが簡単で、手に入りやすい価格で、広く普及すべき薬であると認定されたことを意味している。特にその価格は注目すべきで、WHOのコアリストに移管するための申請書[12]によると、ミフェプリストン+ミソプロストールのセット薬の世界の平均価格は6ドル77セント(1ドル115円換算で約780円)である。

 日本では中絶薬を導入する際に従来の手術と同等の価格にすることを提案している医師もいるが、価格を高く設定することは、女性たちのアクセスを妨げる経済的障壁を築くことにほかならない。それは上述の人権規約にも反しており、必須医薬品コアリストの理念にも反する。


コロナ以降の中絶医療

COVID-19パンデミックによる遠隔医療と自己管理中絶の普及

 中絶薬は従来からWHOが安全性と有効性について太鼓判を押してきたのだが、COVID-19の世界的感染爆発によって、その位置づけはさらに大きく変わった。遠隔医療による処方と自己管理中絶を組み合わせた方法が脚光を浴びたのである。

 自己管理中絶とは、中絶薬を入手した患者が、医療従事者の指示に従った形で、必要があれば医療の支援を受けつつ、中絶薬を自分で服用し、中絶の完了を自分で確認して、必要であれば中絶後ケアのために受診すべきかどうかを判断する中絶方法のことである。

 この方法は、中絶を行おうとする女性がまだ妊娠初期であり、当人が正しい知識をもち、いつでも必要に応じて医療従事者にアクセスできる環境にあれば、自宅で医療従事者の直接の監督なしに服用しても何も問題がないとされている。そればかりか、自己管理中絶を行うことで、女性たちは出血が起きる[13]タイミングを自分の生活に合わせて調整できるし、仕事や育児も続けられるため、経済的損失を減らせるといったメリットもある[14]

 さらに、先に示した『中絶ケアにおける医療従事者の役割』に見られるように、WHOは自己管理中絶のための中絶薬の管理は、准看護師レベルでも専門医と同等に安全で確実に取り扱えると判断している。(図1参照)様々な医療従事者が取り扱える薬であることは、女性たちの中絶薬へのアクセスを大幅に改善することになる。


WHO: セルフケアとしての自己管理中絶

 中絶を必要とする女性が医療従事者の直接的な監視下ではなく、自宅において自分で中絶薬を服用する自己管理中絶では、従来のように中絶開始前に超音波検査による妊娠確認は行わないため、薬の服用時点では子宮外妊娠の可能性は除外されないことになる。しかし、対象をごく早期の妊娠に絞ることを含め事前のスクリーニングを十分に行い、正しい情報とアフターケアが提供されれば、子宮外妊娠を含む合併症が発生した場合でも、医療施設での診察に導くのに十分な時間的余裕があるので問題はないと考えられている。むしろ従来の対面法と遠隔医療を同条件で比較した研究によれば、合併症率に差はみられない[15]。、事前の対面診察(と超音波検査)を義務付けないことで、より早期の服薬が実現されるため、女性たちの安全はより良く守られ、この方法でほとんどの女性が全く受診することなく安全な中絶を完了できるメリットの方が大きいのである。

 こうした自己管理中絶をWHOはこれまでも「セルフケア」の一環と捉えてきた。COVID-19のパンデミック以降、WHOは女性が自宅で中絶薬を正しく用いるために必要な情報を一般向きに提供するために、さらなる普及の努力をしている[16]


国際産婦人科連合(FIGO)の英断


 WHOがCOVID-19のパンデミック宣言を行った2020年3月、WHOと連携して世界中の産婦人科学会を束ねているFIGOは、医療が逼迫し、移動が困難であるパンデミックの最中の臨時的な解決策として、中絶薬を遠隔医療で処方することを奨励し[17]、イギリスやアイルランド、フランスなどで臨時措置として実行された。

 その1年後の2021年3月18日、FIGOは1年間遠隔医療による中絶サービスを行ってきた国々で何も重大な問題が見られなかったばかりか、女性や少女にとって中絶へのアクセスを改善し、プライバシーも守られる優れた方法であることが明らかになったとして、遠隔医療による中絶の恒久化を支持する次のような声明[18]を出した。


FIGOは、世界中の政府が遠隔医療の提供とアクセスを強化するための投資を行うことを推奨します。これにより、中絶を求める女性を含め、世界中の女性と女子に安全かつタイムリーで効果的なケアを提供することができます。[19]


 このFIGOの声明は、FIGO加盟団体である日本産科婦人科学会もホームページで次のように紹介している[20]

FIGO Statement “FIGO endorses the permanent adoption of telemedicine abortion services” について 更新日時:2021年4月1日 FIGOが人権と主張するリプロダクティブ・オートノミー(生殖の自律性)に関連し、遠隔医療による妊娠中絶についてFIGOの声明文が発信されましたのでご参考にしてください。

 なお、FIGO加入団体として、日本産科婦人科学会にFIGOの提言に従う義務があることは言うまでもない。



日本と海外のギャップを埋める


母体保護法指定医師制度について

 現在の母体保護法指定医師制度は、時代遅れになっており、結果的に女性の健康を守るように機能していない。以下、その理由を説明する。


日本における搔爬の導入と規制の発端